統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2024年10月31日，全國各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品，目前正常運(yùn)營的產(chǎn)品共有199款。業(yè)內(nèi)人士指出，在2020年實(shí)現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)之后，近幾年惠民保產(chǎn)品增量明顯回調(diào)，市場(chǎng)增速趨穩(wěn)。不過，在惠民保產(chǎn)品增量回落的背后，核心挑戰(zhàn)仍是行業(yè)始終在探討的可持續(xù)性問題。

　　“齊魯保2024版”已進(jìn)入投保倒計(jì)時(shí)，請(qǐng)符合參保條件的市民盡快參保！《金融時(shí)報(bào)》記者注意到，臨近年末，多款惠民保產(chǎn)品進(jìn)入2025年投保期倒計(jì)時(shí)，在維持低保費(fèi)的基礎(chǔ)上，保障責(zé)任、起付線、特藥目錄等方面再迎升級(jí)。 

　　作為普惠保險(xiǎn)的典型代表，從2020年實(shí)現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)算起，已邁入發(fā)展的第五年。當(dāng)前，惠民保呈現(xiàn)出怎樣的迭代趨勢(shì)？面對(duì)商業(yè)趨利與保障寬容這道選擇題，惠民保如何實(shí)現(xiàn)健康運(yùn)營與可持續(xù)發(fā)展？業(yè)界正在通過持續(xù)研究與實(shí)踐予以作答。 

　　惠民保產(chǎn)品增量回調(diào)背后

　　2020年被視為惠民保發(fā)展元年，在“低投入、高保障、寬門檻”等一系列光環(huán)加持下，這一現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品迎來爆發(fā)式增長(zhǎng)，呈現(xiàn)“多地開花、逐步下沉”態(tài)勢(shì)。行至2024年，惠民保經(jīng)過迭代演進(jìn)，產(chǎn)品增量回落，步入穩(wěn)定發(fā)展期。 

　　在近日舉辦的第四屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險(xiǎn)與創(chuàng)新論壇上，復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑團(tuán)隊(duì)發(fā)布《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（以下簡(jiǎn)稱《知識(shí)圖譜》）。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2024年10月31日，全國各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品，目前正常運(yùn)營的產(chǎn)品共有199款。今年新增的惠民保產(chǎn)品為12款，市場(chǎng)增速4.20%，創(chuàng)下近五年新低。 

　　對(duì)于這一現(xiàn)象，許閑分析稱，“在2020年實(shí)現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)之后，近幾年惠民保產(chǎn)品增量明顯回調(diào)，市場(chǎng)增速趨穩(wěn)。” 

　　隨著惠民保運(yùn)營越來越強(qiáng)調(diào)高賠付、低成本，在多地政府指導(dǎo)之下，許多惠民保產(chǎn)品合并運(yùn)營，以減少市場(chǎng)無序競(jìng)爭(zhēng)。許閑團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，超三成停售來源于新產(chǎn)品承接，這也是眾多惠民保停運(yùn)的主要原因。例如，安徽省自2020年開始共推出10款惠民保產(chǎn)品，在2024年度所有產(chǎn)品都并入省級(jí)統(tǒng)籌的“安徽惠民�！�，導(dǎo)致整體停售率達(dá)到90%。 

　　相較去年，2024年停售產(chǎn)品由73款增加至99款。停售產(chǎn)品分布在21個(gè)�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），各地區(qū)停售產(chǎn)品數(shù)量不同。其中，湖南省停售產(chǎn)品最多，為16款；江蘇省次之，為15款。從停售率來看，9個(gè)地區(qū)停售率為0，分別為甘肅、廣西、海南、湖北、寧夏、上海、新疆、云南和重慶，這些地區(qū)的產(chǎn)品都在持續(xù)運(yùn)營。5個(gè)地區(qū)停售率超過50%，分別為安徽、貴州、湖南、江蘇和天津。

　　此外，監(jiān)管政策也是部分惠民保產(chǎn)品停售的原因之一。2023年11月，金融監(jiān)管總局發(fā)布《養(yǎng)老保險(xiǎn)公司監(jiān)督管理暫行辦法》，禁止養(yǎng)老保險(xiǎn)公司經(jīng)營短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并明確業(yè)務(wù)范圍超出規(guī)定的養(yǎng)老保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在3年之內(nèi)完成變更。受到政策影響，養(yǎng)老保險(xiǎn)公司對(duì)承保和參與的惠民保產(chǎn)品做出動(dòng)態(tài)調(diào)整，停售了單獨(dú)承保的惠民保項(xiàng)目。 

　　不過，在惠民保產(chǎn)品增量回落的背后，核心挑戰(zhàn)仍是行業(yè)始終在探討的可持續(xù)性問題。鎂信健康首席商務(wù)官郎立良直言，籌資方面，部分惠民保項(xiàng)目的政府參與力度與保險(xiǎn)公司的參保量都有所下降，健康體脫落率高，疊加帶病體占比升高，導(dǎo)致保費(fèi)資金池規(guī)模不足。理賠方面，部分項(xiàng)目的賠付率上升較快，綜合成本率接近或超過100%，給保險(xiǎn)公司的持續(xù)經(jīng)營帶來一定挑戰(zhàn)。

　　事實(shí)上，發(fā)展普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是世界性難題，如何平衡普惠性與商業(yè)性，是業(yè)界一直在思考的問題。國家金融與發(fā)展實(shí)驗(yàn)室保險(xiǎn)與發(fā)展研究中心主任閻建軍近日表示，政府或醫(yī)保部門通過分享行政資源，能夠明顯降低惠民保運(yùn)行成本，有助于降低惠民保產(chǎn)品價(jià)格或提高賠付水平，提升參保率。為避免逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，惠民保在風(fēng)險(xiǎn)保障需求之外，還應(yīng)注意激發(fā)健康人群的公益助人需求和健康管理需求，并通過差異化保費(fèi)、連續(xù)參保激勵(lì)等機(jī)制促進(jìn)惠民保的可持續(xù)性。

　　品迭代聚焦十大方向

　　隨著參保和續(xù)保壓力增大，在保持原有價(jià)格不變或僅有小幅增長(zhǎng)的情況下，不斷提高保障水平已成為惠民保產(chǎn)品迭代的主要方向。 

　　《知識(shí)圖譜》研究結(jié)果表明，2024年度傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品迭代聚焦十大方向，包括費(fèi)率、版本、參保人群、保額、免賠額、賠付比例、責(zé)任類別、藥品及適應(yīng)癥、增值服務(wù)變化以及提供續(xù)保優(yōu)惠。 

　　惠民保項(xiàng)目的參保人群由最初僅覆蓋當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)保參保人，逐步發(fā)展到增加“新市民”等靈活就業(yè)人員。目前更多的惠民保產(chǎn)品依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，將退役軍人、新生兒、戶籍人員、各類人才的直系親屬等納入保障。 

　　更多的惠民保產(chǎn)品針對(duì)不同人群、不同保障需求開發(fā)升級(jí)版產(chǎn)品。2024年，新增產(chǎn)品中有58.33%的產(chǎn)品為傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品。其余產(chǎn)品包括互聯(lián)網(wǎng)門診類、特定群體類、綜合責(zé)任類。新增的傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品共7款，分布在湖北省、湖南省、江西省和新疆維吾爾自治區(qū)四個(gè)省級(jí)行政區(qū)。 

　　許閑表示，惠民保整體迭代表現(xiàn)出“保障提升”“責(zé)任多元”的特點(diǎn)。在十大迭代方向中，最受關(guān)注的是免賠額調(diào)整、特藥目錄和適應(yīng)癥變化以及提供續(xù)保優(yōu)惠，整體導(dǎo)向旨在吸引更多的參保人繼續(xù)留存在項(xiàng)目中，提高產(chǎn)品可持續(xù)性。 

　　數(shù)據(jù)顯示，在免賠額發(fā)生變化的產(chǎn)品中，97%為降低免賠額；在賠付比例變化的產(chǎn)品中，63%的產(chǎn)品涉及不同責(zé)任賠付比例的提升；在保險(xiǎn)金額變化的產(chǎn)品中，85%的產(chǎn)品提高了總保額。 

　　另外，惠民保在醫(yī)保內(nèi)、外住院責(zé)任及特定高額藥品責(zé)任方面，醫(yī)保外住院責(zé)任的覆蓋面顯著提高。統(tǒng)計(jì)顯示，2021年，醫(yī)保外住院責(zé)任占比僅為27.14%，經(jīng)過5年發(fā)展，包含醫(yī)保外住院責(zé)任的產(chǎn)品占總產(chǎn)品的比重已經(jīng)達(dá)到83.43%。此外，醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任和特定高額藥品責(zé)任覆蓋程度一直保持在較高水平。 

　　同時(shí)，惠民保逐步探索將更多的風(fēng)險(xiǎn)納入保障范圍。例如，增加了重疾給付責(zé)任、“港澳藥械通”費(fèi)用、住院護(hù)理津貼、救護(hù)車急救費(fèi)用、輔助生殖費(fèi)用、門診指定藥品費(fèi)用、在線問診藥品費(fèi)用等責(zé)任。 

　　惠民保產(chǎn)品納入的藥品超過千種，覆蓋了各類腫瘤和罕見病。但由于罕見病治療費(fèi)用高、過往數(shù)據(jù)積累不足等原因，惠民保對(duì)罕見病的保障方式為“有限責(zé)任”疊加“分層保障”，處于罕見病保障探索初期。 

　　強(qiáng)化商保創(chuàng)新藥支付作用

　　惠民保的不斷迭代發(fā)展，極大地強(qiáng)化了商業(yè)保險(xiǎn)在多元支付中的作用，有效降低了民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并推動(dòng)了我國醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同聯(lián)動(dòng)的進(jìn)程。 

　　許閑團(tuán)隊(duì)比對(duì)《中國保險(xiǎn)年鑒》數(shù)據(jù)、各地惠民保首次推出時(shí)點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)，惠民保推出后，承保險(xiǎn)企在當(dāng)?shù)氐纳虡I(yè)健康險(xiǎn)年保費(fèi)收入相較其他公司平均提升約15%，且這一提升作用在惠民保推出首年最為明顯。 

　　在惠民保引入特藥責(zé)任的城市，特藥責(zé)任對(duì)當(dāng)?shù)匦峦侗Ｖ丶搽U(xiǎn)的投保人所選取的保險(xiǎn)保額起到了正向的促進(jìn)作用。“這表明，惠民保除了以低廉的價(jià)格為更多民眾提供健康保障，還在一定程度上起到了教育和篩選作用，讓真正更需要保障的投保人自發(fā)選擇更高的商業(yè)健康險(xiǎn)保障，促進(jìn)了社商融合的進(jìn)程�！痹S閑說。 

　　12月14日召開的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議提出，探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。 

　　郎立良表示，惠民保、帶病體保險(xiǎn)等產(chǎn)品的發(fā)展，為特定群體提供了更深層次的保障，也提高了創(chuàng)新藥物的可及性。特別是針對(duì)罕見病、血液腫瘤等高費(fèi)用疾病，商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)開始發(fā)揮重要作用。通過持續(xù)完善多元支付體系，商業(yè)健康險(xiǎn)將為患者提供多層次的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)有助于促進(jìn)新技術(shù)、新藥物和新藥械的落地。 

　　在創(chuàng)新藥方面，現(xiàn)階段，惠民保應(yīng)該是除了醫(yī)保目錄以外最主要的支付方式。在許閑看來，由于單個(gè)惠民保項(xiàng)目的市場(chǎng)銷量有限，議價(jià)能力較弱，建立“基礎(chǔ)惠民保特藥目錄”有助于形成良好市場(chǎng)預(yù)期，更好地發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)支付作用。惠民保特藥目錄調(diào)整需要兼顧一致性和差異性。但這需要給地方惠民保創(chuàng)新一定發(fā)展空間，包括基于當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)生率和藥企發(fā)展情況做針對(duì)性處理。 

　　原中國銀保監(jiān)會(huì)副主席梁濤在論壇上表示，在群眾多樣化和個(gè)性化醫(yī)療保障需求不斷增加的背景下，需要以惠民保發(fā)展為契機(jī)，著力推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)范化經(jīng)營和高質(zhì)量發(fā)展，嘗試制定商保目錄，與基本醫(yī)保形成有序銜接，并發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，助力織牢醫(yī)療保障安全網(wǎng)、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。（記者 戴夢(mèng)希）