醫(yī)保數(shù)據(jù)的賦能被視為商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的催化劑。

　　近期，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)此釋放了積極信號(hào)。11月7日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)，邀請(qǐng)中國(guó)人壽、中國(guó)人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機(jī)構(gòu)參加。國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)黃華波指出，扎實(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保平臺(tái)和數(shù)據(jù)賦能工作，更好滿(mǎn)足億萬(wàn)群眾多層次醫(yī)療保障需求。

　　這是國(guó)家醫(yī)保局近期第二次就商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展召開(kāi)會(huì)議。10月31日，國(guó)家醫(yī)保局在山東煙臺(tái)召開(kāi)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)工作座談會(huì)，國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)李滔指出，要以惠民保為抓手，強(qiáng)化醫(yī)保數(shù)智賦能、創(chuàng)新支付等措施，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展，更好支持醫(yī)藥創(chuàng)新、更加充分保障人民群眾多元保障需求。

　　商業(yè)健康保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等。

　　商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療體系建設(shè)中扮演著至關(guān)重要的角色。十年前國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》對(duì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要作用進(jìn)行了闡釋?zhuān)河欣�于與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接互補(bǔ)、形成合力，夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系，滿(mǎn)足人民群眾多樣化的健康保障需求；有利于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源供給，推動(dòng)健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；有利于處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，提升醫(yī)療保障服務(wù)效率和質(zhì)量；有利于創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生治理體制，提升醫(yī)療衛(wèi)生治理能力現(xiàn)代化水平；有利于穩(wěn)增長(zhǎng)、促改革、調(diào)結(jié)構(gòu)、惠民生。

　　金融監(jiān)管總局的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)共有157家保險(xiǎn)公司開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，累計(jì)承保近8億人次。過(guò)去5年，商業(yè)健康保險(xiǎn)為患病人群累計(jì)支付1.7萬(wàn)億元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。在產(chǎn)品上，出現(xiàn)了“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”“惠民�！钡然鸨�產(chǎn)品；在服務(wù)上，增加了更為豐富、多元、頻率更高的健康管理服務(wù)。

　　不過(guò)，整體來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付在個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用中占比仍然較低，而商業(yè)健康險(xiǎn)也在經(jīng)歷過(guò)多年的高速發(fā)展后出現(xiàn)了明顯降速。

　　如何支持商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展，以滿(mǎn)足人民群眾多樣化的健康保障需求？醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能至關(guān)重要。

　　數(shù)據(jù)的匱乏導(dǎo)致保險(xiǎn)公司為了防范道德風(fēng)險(xiǎn)，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上更為保守。在產(chǎn)品設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享，有助于保險(xiǎn)公司更準(zhǔn)確地識(shí)別和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，從而優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)策略，提升風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

　　醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享，還有助于保險(xiǎn)公司降低理賠成本，提高理賠效率，實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算。以天津保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推行的商保直賠經(jīng)營(yíng)模式為例，該項(xiàng)目首次在一個(gè)區(qū)域內(nèi)集中將新的信息化技術(shù)、數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)傳輸技術(shù)和運(yùn)營(yíng)流程應(yīng)用到健康保險(xiǎn)的理賠過(guò)程中。相當(dāng)于在醫(yī)院和社區(qū)門(mén)診部建立起“客戶(hù)—醫(yī)院—保險(xiǎn)公司”的一體化就診結(jié)算平臺(tái)、醫(yī)療審核平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控平臺(tái)，以客戶(hù)為中心重新定義了商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)服務(wù)模式。目前，該項(xiàng)目已經(jīng)覆蓋天津市350家醫(yī)院，累計(jì)聯(lián)網(wǎng)刷卡人數(shù)63.06萬(wàn)人，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人數(shù)1484萬(wàn)人次，結(jié)算金額達(dá)2.7億元。

　　盡管醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康險(xiǎn)的前景廣闊，但在實(shí)際推動(dòng)中，必須解決好以下問(wèn)題。

　　首先，數(shù)據(jù)共享機(jī)制的完善問(wèn)題。目前，醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的開(kāi)放共享仍十分有限，需要進(jìn)一步打通醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部信息互聯(lián)互通的堵點(diǎn)，完善國(guó)家、省、地市三級(jí)數(shù)據(jù)共享機(jī)制。

　　其次，數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)也是一大挑戰(zhàn)。醫(yī)保大數(shù)據(jù)包含大量個(gè)人隱私信息，一旦信息泄露，可能會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，在推進(jìn)數(shù)據(jù)共享的同時(shí)，必須建立完善的數(shù)據(jù)安全評(píng)估系統(tǒng)和監(jiān)督使用機(jī)制，確保數(shù)據(jù)的安全和合規(guī)使用。

　　再次，保險(xiǎn)公司核心能力不足也是一個(gè)問(wèn)題。許多保險(xiǎn)公司缺乏與醫(yī)療服務(wù)體系深度融合、精細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層與管控、精準(zhǔn)捕捉客戶(hù)需求等核心能力，限制了其開(kāi)發(fā)有效產(chǎn)品的能力。

　　不過(guò)，國(guó)家醫(yī)保局的兩次會(huì)議顯示了政策層面對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的重視。政策的支持將有助于推動(dòng)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享機(jī)制的建立和完善，同時(shí)也將促進(jìn)保險(xiǎn)公司提升自身的核心能力。隨著全國(guó)性的商保醫(yī)保信息共享機(jī)制的加速構(gòu)建，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)有望迎來(lái)新的發(fā)展機(jī)遇。（付秋實(shí)）